POMPA BAKLOFENOWA

LECZENIE SPASTYCZNOŚCI POCHODZENIA MÓZGOWEGO I RDZENIOWEGO DOKANAŁOWO PODAWANYM BAKLOFENEM PRZY UŻYCIU POMPY BAKLOFENOWEJ

Jedną z metod farmakologicznej terapii leczenia spastyczności pochodzenia rdzeniowego i mózgowego jest dokanałowe podawanie baklofenu ( LIORESAL - preparat baklofenowy do podawania intratekalnego ) przy pomocy pompy baklofenowej. Terapii tej poddawani są pacjenci z ciężką spastycznością w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego, stwardnienia rozsianego i urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego. 

Po zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia dokanałowo podawanym baklofenem, u chorych zakłada się w warunkach sali operacyjnej pompę baklofenową. Umieszcza się ją w podskórnej kieszonce w przedniej ścianie brzucha, skąd wyprowadzony jest cewnik, biegnący śródskórnie i łączący się z przestrzenią podpajęczynówkową odcinka lędźwiowego kręgosłupa.

Wyróżniamy dwa rodzaje pomp baklofenowych:

Pompy z rezerwuarem 10 ml i szerokością 2, 27 cm, stosowane u dzieci poniżej 25 kilogramów masy ciała. 
Pompy z rezerwuarem 18 ml i szerokością 2, 73 cm, stosowane u pozostałych pacjentów.

Po założeniu pompy baklofenowej, implant przez trzy do pięciu dni pozostaje bez zastosowania. Następnym etapem terapii jest ustalenie dawki leku, optymalnej dla danego chorego. Wszyscy pacjenci poddawani są próbie oceny klinicznej, w celu określenia dawki leku, na którą odpowiadają: 50 ľg, 75 ľg, 100 ľg na dobę. Jeśli pacjent odpowiada na jedną z tych dawek terapia jest kontynuowana, jeśli nie - leczenie należy przerwać.

Pompa posiada następujące programowalne parametry:

Data i czas wprowadzenia zaleceń, dotyczących stosowania leku. 
Identyfikacja pacjenta, nazwa leku i jego stężenia. 
Sposób infuzji, dawka leku i częstotliwość jego podania. 
Zawartość zbiornika oraz ustawienie funkcji komunikatu o niskiej zawartości zbiornika. 
Funkcja komunikatu o wyczerpywaniu się baterii. 
Programowalne parametry są ustawiane i modyfikowane przez lekarza prowadzącego terapię w sposób zdalny za pomocą sterownika. Wymiana informacji pomiędzy pompą a sterownikiem następuje poprzez trzymaną w ręku głowicę programującą.

Bezpośrednio po podaniu leku, u chorych bada się częstość oddechów, tętno, napięcie mięśniowe, spastyczność (wg skali Ashwortha), oraz występowanie ruchów mimowolnych. Jednocześnie prowadzona jest intensywna edukacja pacjenta i jego rodziny oraz kontynuowane jest leczenie rehabilitacyjne. Chorzy po założeniu pompy są hospitalizowani sześćdziesiąt do dziewięćdziesięciu dni. Po wyjściu do domu, chorzy dojeżdżają na okresowe badania kontrolne po dwóch tygodniach i następnie co trzydzieści dni przez okres dwunastu miesięcy.

W trakcie stosowania terapii należy pamiętać że:

W przypadku pacjentów podatnych na wyciek płynu mózgowo - rdzeniowego, należy rozważyć specjalne zabiegi mające na celu zapobieżenie i zredukowanie wycieków płynu mózgowo - rdzeniowego jak np. opaska na brzuch, podpórka pod poduszkę w łóżku czy opatrunek uciskowy. 
Wystąpienie zakażenia, objawiającego się rumieniem, przekrwieniem, gorączką, obrzękiem czy bólem miejscowym nakazuje wykonanie odpowiednich zabiegów diagnostycznych i leczniczych. 
Należy stosować ściśle aseptyczne techniki przy uzupełnianiu roztworu oraz w postępowaniu z przelotem wejściowym cewnika. 
Pacjenci powinni mieć możliwość skonsultowania się z lekarzem prowadzącym terapię w razie jakichkolwiek niepokojących objawów. 
Pacjenci powinni regularnie odwiedzać klinikę w celu kontroli działania systemu. 
Pacjenci powinni przychodzić do kliniki w celu ponownego napełnienia zbiornika pompy w ściśle ustalonych terminach. Należy pamiętać, że przy zawartości zbiornika poniżej 2 ml, pompy mogą wskazywać na spadek rzeczywistego współczynnika przepływu w porównaniu z zaprogramowanym. Może to spowodować osłabienie efektu terapeutycznego. 
Pacjenci powinni informować innych lekarzy o posiadaniu wszczepionej pompy.
Terapia dokanałowo podawanym baklofenem ma duży wpływ na zmniejszenie spastyczności, poprawę funkcji pęcherza moczowego, zmniejszenie ruchów mimowolnych. U 70 procent chorych w istotnym stopniu poprawia się komfort życia oraz możliwość samopielęgnacji. Wydajność terapii nie zmniejsza się po 24 miesiącach stosowania pompy baklofenowej. 
Podsumowując, należy podkreślić, że zastosowanie pompy baklofenowej skutecznie wyparło w krajach Ameryki Północnej oraz w krajach Unii Europejskiej inną bardzo radykalną, lecz obciążoną licznymi powikłaniami metodę leczenia spastyczności poprzez selektywną tylną rizotomię. Fakt ten świadczy o wysokiej skuteczności leczenia i stosunkowo niskim jego ryzyku.
KRYTERIA KWALIFIKACJI CHOREGO

Chorzy zakwalifikowani do założenia pompy baklofenowej muszą spełniać ściśle określone kryteria:

• Ciężka spastyczność w przebiegu mózgowego porażenia dziecięcego, stwardnienia rozsianego lub urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego. 

• Spastyczność ograniczająca w znaczny sposób możliwości funkcjonalne i samopielęgnacyjne pacjenta. 

• Pacjent rokujący poprawę funkcji i możliwości samopielęgnacyjnych po ograniczeniu spastyczności. 

• Spastyczność przewlekła, trwająca minimum dwanaście miesięcy. 
  Wiek pacjenta powyżej czterech lat. 

• W przypadku pacjenta wcześniej operowanego, czas od ostatniej operacji musi wynosić minimum dwanaście miesięcy. 

• Chory ze spastycznością oporną na leki doustne lub pacjent, nie tolerujący leków doustnych. 

• Pacjent, u którego wykluczono istnienie jakichkolwiek zaburzeń w przepływie płynu mózgowo-rdzeniowego w kanale kręgowym. 

• Pacjent i jego rodzina są umotywowani do leczenia spastyczności przy pomocy tej terapii i współpracują aktywnie z zespołem terapeutycznym. 

• Miejsce zamieszkania pacjenta jest oddalone od ośrodka terapeutycznego nie dalej niż dwieście kilometrów. 

• Wyrównany stan ogólny chorego.
  

PRZECIWWSKAZANIA DO ZAŁOŻENIA POMPY BAKLOFENOWEJ

• Ostry lub przewlekły stan zapalny. 

• W wywiadzie alergia lub nadreaktywność na Baklofen. 

• Ciąża. 

• Okres menopauzy. 

• Stan po udarze krwotocznym lub niedokrwiennym mózgu. 

• Ostra lub przewlekła niewydolność nerek. 

• Niewydolność wątroby. 

• Choroby przewodu pokarmowego. 

• Brak współpracy ze strony pacjenta. 

• Zbyt mała grubość tkanki podskórnej.
  
  Dr hab. med. Marek Jóźwiak